Gestión interna No. 1953

2024-07-30

ESTUDIO DE CASO

Realizar estudio de caso anteriormente identificado con EBS de la comuna la macarena

2 horas

NOMBRE: JULIO CESAR GUTIERREZ JARAMILLO SEXO: MASCULINO EDAD: 75 AÑOS IDENTIFICACION: 10216124 EPS: NUEVA EPS SUBSIDIADO ÚLTIMA CONSULTA: 10/01/2023 Persona mayor de sexo masculino con 75 años de edad, reside con su esposa y cuidadora María Gloria Granada también persona mayor de 73 años de edad; el usuario presenta como diagnóstico médico hipertensión arterial, dislipidemia, Parkinson y vértigo paroxístico, en el momento no se encuentra con tratamiento farmacológico, pero está tomando zoplicona que es un fármaco utilizado para el tratamiento del insomnio, pero sin prescripción médica refiriendo que una vecina se lo recomendó. Su último control médico fue el día 10/01/2023 donde asistió por un cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución por vértigo, apareciendo esta sintomatología después de la segunda vacuna del COVID, en esta consulta médica le enviaron una tomografía, pero no cuenta con reporte de la misma. Su cuidadora refiere que el señor Julio Cesar Gutiérrez a partir de ese día no volvió asistir a ninguna cita médica porque su estado de salud empezó a deteriorarse. En la actualidad se evidencia persona mayor consciente y orientado en las 3 esferas, bradipsiquia y bradilalia, somnoliento y mirada fija signos vitales: TA 120/70, FC 93 lpm, SaO2 95%, perímetro abdominal 95 centímetros, cabeza: pupilas isocóricas, escleras anictéricas, conductos auditivos permeables, membranas timpánicas integras, mucosas húmedas y rosadas, encías sanas, amígdalas eutróficas sin placas ni eritema, no se palpan masas región anterior del cuello, cuello móvil, sin adenopatías, sin ingurgitación yugular, afebril, tórax simétrico, normo expansible, sin tirajes, cardiopulmonar ruidos rítmicos y bien timbrados, pulmones claros, bien ventilados, no se auscultan estertores ni sibilancias, percusión: matidez pulmonar, peristalsis presente, abdomen blando, depresible, no visceromegalias, Extremidades: ULCERTA EN CADERA DERECHA ,a nivel físico refiere dolor articular generalizado, presenta desacondicionamiento físico, neuropatía espástica, limitación articular y sarcopenia. Limitación de la movilidad, tono muscular espástico, pulso periférico presente, sistema nervioso central déficit neurológico paciente no tiene movilidad, reflejo osteotendinoso disminuido, nada de actividad física, aparenta enfermedad crónica. Usuario logra movilizar un poco miembros. superiores, pero ha perdido la movilidad del resto del cuerpo, tiene dependencia total para las actividades básicas cotidianas, se evidencia piel seca y descamativa, su cuidadora solo realiza cambios de posición cada 2 horas. No le realiza ningún tipo de actividad física de manera pasiva. Su cuidadora María Gloria Granada trabaja por días en casas de familia, su hijo la ayuda a bañar al señor Julio Cesar día de por medio, refiriendo que es la única colaboración externa que recibe, doña Gloria en medio de lágrimas refiere sentirse muy cansada física y emocionalmente pues el deterioro físico cada día, es más, haciendo a don Julio mucho más dependiente. En el momento se está adelantando proceso con ayuda de la psicóloga Gloria Mercedes Zuluaga para una posible institucionalización de don Julio Cesar y así poder brindar asistencia de acuerdo a sus necesidades. La información suministrada se obtuvo mediante entrevista con su cuidadora y revisión de historia clínica. Se realiza análisis de casos donde se presenta los efectos secundarios neurológicos secundarios aplicación de vacunación COVID 19,entre estos efectos tenemos cefalea intensa , miastenia graves, guilla barre, también se pudo establecer durante la entrevista que el paciente desde días antes de la vacunación venia presentando vértigo, se considera de importancia que desde las autoridades sanitarias y médica , se le aclare el caso , para ver si efectivamente es un efecto secundario de la vacunación o el venia con proceso en desarrollo tipo esclerosis múltiple. Desde el equipo móvil de salud APS, se realizan las siguientes consideraciones iniciar visita interdisciplinaria, acercamiento con la EPS para atención domiciliaria del paciente por parte de esta y brinda el apoyo por el equipo, psicología, fisioterapia, médico y enfermería mientras se define su situación por su EAPB, continuar la gestión de la internación del paciente por parte de ellos, para no afectar la salud de la cuidadora. Se continuará la gestión por psicología y trabajo social para lograr la ubicación del paciente en un sitio mejor acondicionado o al menos tenga visita domiciliaria por su EAPB.

Ninguna

A11003

COM. LA MACARENA

Enfermedad cardiovascular

CAPS

N/A