Gestión interna No. 4100

2024-10-25

Revision de caso

El objetivo de esta reunión fue hacer la revisión del caso clínico para identificar los diferentes tipos de riesgos en salud que tiene el usuario e identificar por parte de cada profesional dependiendo su enfoque qué intervención Y qué tipo de educación pueden hacer para contribuir con el apoyo al usuario en su patología

2 horas

El día viernes 25 de octubre del 2024 de 3:30 p.m a 5:30 p.m se realiza la revisión del caso clínico del usuario Alexander Herrera de 47 años de edad identificado con el número de cédula 16074835, de la eps salud total subsidiado con un diagnóstico de posible cáncer de estómago, usuario a quien en la visita domiciliaria se identifica en aparentes buenas condiciones se toman signos vitales encontrándose todos dentro de los rangos normales se observa realizando actividades laborales consciente orientado el usuario refiere que hace más de 3 años presenta dolencias en la zona abdominal que se encontraba en proceso de cirugía no aclara realmente su diagnóstico se solicitan órdenes médicas y historia clínica y refiere que todos los papeles se le perdieron de igual manera también afirma que se ha sentido bien en condiciones de salud es un usuario reacio asistir al médico no gestiona citas no acata órdenes indica que hace más o menos unos tres años no asiste a controles médicos con respecto a su alimentación refiere que es de acuerdo a su economía manifiesta que todos los días realiza ejercicio físico caminatas en su trabajo y el usuario refiere que fuma entre 7 a 9 cigarrillos al día.
En la actividad de la revisión del caso entran diferentes profesionales a realizar la revisión como tal contamos con revisión por parte del auxiliar de enfermería encargada de la actualización de la ficha contamos con presencia de parte de la enfermera quien también realiza visita a domiciliaria valoración física quién identifica que el usuario es tan aparentes buenas condiciones y que actualmente el usuario se encuentra en manejo con bicarbonato de soda y en el mismo le manifiesta que todos los días lo toma con agua adicional a esto también tenemos asistencia por parte de la psicóloga quien hace su respectiva intervención a todo el grupo familiar y quién refiere que usuario vive con su esposa María luz en una residencia usuario se encuentra receptivo con actitud colaborativa refiere que vive con la esposa hace 6 años y que tienen una muy buena relación el usuario tiene una hija de 24 años pero no tiene contacto con ella actualmente tiene contacto con dos hijas adoptadas relata el usuario también por parte de psicología haber sido un ladrón y estar en el centro de recepción de menores hasta los 16 años fue víctima de violencia por parte de los guardas haber pasado hambre y ser habitante de calle actualmente se dedica a reciclar a recoger chatarra y escotero en la galería. Por parte de psicología también se manifiesta que el usuario no refiere ideación suicida aunque le preocupa que está enfermo del estómago y deben operarlo por lo cual no podrá trabajar entonces se abstiene de realizarla y acudir al médico.
El médico del programa también realiza su visita al usuario en el cual el médico manifiesta signos vitales estables presión frecuencia cardíaca saturación de peso tiene 68 kg perímetro abdominal 85 cm talla 1,78 cm piel turgente hidratada y estable, cabeza pupilas isocóricas, escleras anictéricas, membranas timpánicas íntegras, mucosas húmedas y rosadas encías sanas, amígdalas eutróficas. Abdomen blando no depresible sin viceromegalias peristalsis presente extremidades con tono muscular conservado pulso periférico presente sin déficit neurológico reflejo osteotendinoso presente.
De parte de la trabajadora social se realiza una visita al usuario Alexander Herrera quien se dedica a la compra y venta de chatarra según la intervención de la trabajadora social identifica que el usuario quedó huérfano a los 8 años y aprendió a trabajar desde joven aunque dice que está bien de salud ha sufrido dolores abdominales fuertes que trata con agua y soda cáustica.
En común como equipo de trabajo se llega a la conclusión de que la intervención en lo que él se va a enfocar después de la revisión del caso es en procurar que el usuario pueda consultar al médico y dar continuidad al tratamiento que ya había iniciado.

A11003-1-6-5-17

COM. SAN JOSE

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